Соглашение на обработку персональных данных

ФОРМА СОГЛАСИЯ
на обработку специальных персональных данных

Я,_________________________________________________________________ (Ф.И.О.), ___.___._____ года рождения, идентификационный номер (из паспорта) ____________________________________________ (при его наличии), даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Страховой брокер «Центр страхования" 220035, г. Минск, ул. Тимирязева, 67, пом. 289; тел.+ 375 29 686 75 74, All.centerstrah@gmail.com
на обработку следующих моих персональных данных:
специальных персональных данных в соответствии и в рамках Правил страхования, на условиях которых заключен (заключается) договор добровольного страхования (в том числе сведений о состоянии здоровья, обращениях за медицинской помощью, лечении, диагнозах, биометрических данных, сведений о привлечении к административной ответственности и иных сведений, указанных в документах, предоставление которых предусмотрено Правилами соответствующего вида страхования)
(либо указать ФИО лица на обработку специальных персональных данных которого дается согласие, его дату рождения, идентификационный номер (при его наличии); указать кем является лицо, дающее согласие по отношению к субъекту персональных данных (пример: согласие дается мной, как законным представителем):__________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Цель обработки: оказание услуг по страхованию (заключение, сопровождение и исполнение договора (-ов) добровольного страхования, в том числе принятие решения о возможности заключения договора страхования)

В указанной цели я даю согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, предоставление, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Обработка моих персональных данных может осуществляться как автоматизированным, так и неавтоматизированным способом.

Мне разъяснены права, связанные с обработкой моих персональных данных, механизм реализации таких прав, а также последствия дачи мною согласия или отказа в даче такого согласия.

Я ознакомлен(а) с тем, что:
согласие на обработку персональных данных действует с даты его подписания до достижения целей обработки персональных данных;
согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

___._____.20___